El dolor. Parte IV. Dolores crónicos  

El dolor musculo esquelético crónico es definido como dolor continuo en huesos, articulaciones y otros tejidos del cuerpo que persiste durante más de 3 meses. Es la principal causa de dolor y discapacidad en la sociedad actual, afectando al 20% de adultos, porcentaje que se estima que aumente en más del 50% para el año 2050. El dolor músculo esquelético crónico incluye tanto los diagnósticos que implican daño tisular (osteoartritis, fracturas, lesiones musculares…) como aquellos dolores de origen desconocido (dolor de espalda inespecífico, fibromialgia…).

Alrededor del año 1990, los scanner cerebrales introdujeron un importante cambio en la comprensión del dolor. Más allá de la teoría tradicional del dolor (desarrollada en la parte I de este artículo), se comienza a entender el dolor desde los cambios cerebrales funcionales y estructurales que surgen en las personas que sufren dolor crónico (sensibilización central, neuroplasticidad, señales de las citoquinas, etc…). En este mismo año, los factores psicológicos comienzan también a tomar importancia en la comprensión del dolor (catastrofización, expectativas de dolor, creencias, etc… ) Todas estas perspectivas relativamente actuales, han cambiado drásticamente nuestro entendimiento del dolor.

Como comentamos en la parte I y II de esta serie de artículos, el dolor es COMPLEJO y MULTIFACTORIAL. Independientemente de la causa (denominada patología primaria), el dolor crónico origina consecuencias comunes como el miedo al movimiento, catastrofismo, ansiedad, e hipersensibilización del sistema nervioso (denominadas patologías secundarias).

El proceso de recuperación no es lineal. Debido a la complejidad del dolor y a la cantidad de factores involucrados, la recuperación puede ser larga y la experiencia de dolor fluctuará con regularidad (tanto empeorando como mejorando). Los puntos que trataremos en esta tercera parte de la serie de artículos dedicados al dolor, serán muy relevantes en el proceso de manejo del dolor, y sobre todo, en la recuperación, mantenimiento y mejora de la FUNCIÓN Y LA CALIDAD DE VIDA.

EDUCACIÓN Y DOLOR CRÓNICO:

Las personas con dolor crónico suelen mostrar interés por conocer más acerca de su dolor, causas y posibles soluciones. En lesiones agudas o tras una operación, los modelos tradicionales biomédicos han enseñado a la gente a cuidar sus tejidos. En cambio cuando se trata de dolor crónico, este acercamiento parece no resultar efectivo. Con motivo de proporcionar mejores resultados que los obtenidos a través de los acercamientos que tradicionalmente se han llevado acabo, nacen herramientas como la educación en neurociencia del dolor.

Enseñar a las personas como el dolor funciona desde un enfoque biopsicosocial ha demostrado conseguir una reducción del dolor, discapacidad, catastrofización y una mejora de la actividad física. Las personas que reciben educación en el dolor son capaces de integrar los conocimientos adquiridos para gestionar su problema, se hacen responsables y toman un rol activo en el manejo y recuperación de su dolor.

Algunos investigadores se refieren a este hecho como “KNOW PAIN, KNOW GAIN” (conoce el dolor, conoce las ganancias), haciendo referencia a los potenciales beneficios y mejorías en la experiencia dolorosa y sus problemas adyacentes a través del conocimiento del propio dolor.

Por tanto, entender los procesos que originan el dolor supone un mecanismo eficaz para disminuir el dolor. Además, cuando la educación en el dolor es combinada con actividad física , la intervención es superior que cuando se utiliza únicamente una estrategia educativa.

Son numerosos los factores que se asocian con un pronóstico negativo tras la aparición de dolor musculo esquelético: biológicos, cognitivos, sociales, comportamentales… Entre ellos, destaca especialmente EL MIEDO como uno de los factores más relevantes por los cuales en algunas personas, un dolor agudo termina convirtiéndose en crónico, aun cuando el tejido se encuentra completamente recuperado. Las personas más miedosas y que presentan pensamientos catastróficos sobre su dolor tras una lesión tienen mayor riesgo de desarrollar dolor musculo esquelético crónico. Estas personas suelen desarrollar conductas de evitación e hipervigilancia para “prevenir” una recaída. Una de las consecuencias más perjudiciales de este temor es la denominada KINESOFOBIA, o miedo al movimiento. Desarrollaremos más este término en el próximo apartado.

La educación en el dolor a menudo tiene que comenzar por una “deseducación”, en la que se normalizan datos como los obtenidos en pruebas de imagen, y que como ya hemos comentado, no tienen por qué estar relacionados con el dolor. Por ejemplo, imaginemos un cliente que nos cuenta que le acaban de hacer una resonancia donde sale una hernia discal. Un acercamiento eficaz poniendo en práctica los conocimientos que tenemos actualmente en el dolor, podría ser hacerle consciente de que el 40% de las personas sin dolor lumbar tienen protuberancias y similares, que las hernias pueden reabsorberse con el tiempo (generalmente en pocos meses), y que una misma persona que se someta a una resonancia magnética tumbado donde se visualizase una hernia discal podría repetirse la misma prueba pero realizada desde otra perspectiva y que la hernia no apareciese.

Uno de los principales objetivos de la educación en el dolor será ver más allá de la correlación directa entre dolor y daño en el tejido, y concebir el dolor como un marcador perceptivo de la de protección de los tejidos. Cualquier percepción de daño en los tejidos puede incrementar el dolor, de la misma manera que cualquier percepción de seguridad en los tejidos puede disminuir el dolor. Para entender esto es importante distinguir entre los conceptos de NOCICEPCIÓN y DOLOR. Nocicepción y dolor no son lo mismo. Nociocepción son los mensajes o estímulos que superan cierto umbral activando señales de alarma en el sistema nervioso. El dolor es la respuesta de nuestro sistema nervioso a estas señales de alarma o estímulos nociceptivos.

Como vimos en las anteriores partes de este artículo, el “sistema de transmisión de señales de alarma” puede volverse muy sensible (lo que hará que sean recibidos muchos mensajes de peligro) pero siempre el cerebro será quien decida si debe producir o no dolor. De esta manera la respuesta de dolor es cambiante, y dependerá de diversos factores como por ejemplo durante cuánto tiempo se han recibido señales de alarma (nociceptivas), el contexto, etc…

Aproximadamente en una de cada cuatro personas el sistema de alarma se mantiene muy sensible tras una lesión o dolor agudo. Antes del inicio de dolor, el sistema de alarma toleraba muchas actividades, pero al volverse hipersensible multitud de acciones innocuas provocaran una respuesta en el umbral de alarma, generando señales de peligro. Como podemos observar en la imagen, el espacio que no desata la alarma se reduce drásticamente, y potencialmente, si no hacemos nada al respecto, aumentará el riesgo de que sea cada vez menor (seguro que has oído a alguien conocido que arrastre algún dolor desde hace algún tiempo “que le duele con todo, haga lo que haga”).

Es necesario desarrollar estrategias para “calmar el sistema de alarma” (en el gráfico correspondería a volver a una situación lo más parecida posible a “antes del dolor”). La educación, el movimiento y el ejercicio físico, serán algunas de estas estrategias.

Traducido de Lown,A; Zimney, K. et al (2016). The clinical application of teaching people about pain.

La educación en el dolor intentará transmitir que las experiencias de dolor pueden ser normales en la vida de cualquier persona, y que “a pesar del dolor” es fundamental marcarse objetivos, moverse gradualmente e ir aumentando los niveles de actividad de manera progresiva, con el fin de recuperar la funcionalidad y la calidad de vida lo antes posible.

Nos queda todavía mucho por descubrir y aprender sobre el dolor y sus mecanismos. Lo que si tenemos claro es que debemos explicar lo que sabemos a aquellos que sufren dolor crónico. Los estudios muestran que las personas que reciben educación en el dolor disminuyen su dolor y aumentan su funcionalidad (“a pesar del dolor”). El enfoque debe dirigirse hacia el establecimiento de objetivos, entre ellos recuperar, mantener y mejorar los niveles funcionales de calidad de vida, y centrarnos menos en el dolor.

EJERCICIO Y DOLOR CRÓNICO:

La inactividad física es un factor de riesgo para numerosas patologías como diabetes, cáncer, depresión, accidente cardiovascular, y también para EL DOLOR CRÓNICO. Estudios demuestran que las personas con moderados niveles de actividad física presentan menor dolor musculo esquelético. Mientras que el ejercicio físico reduce el riesgo de dolor crónico, la inactividad física es un factor de riesgo para el desarrollo de dolor.

Incrementar los niveles de ejercicio físico tanto a través del entrenamiento aeróbico como del entrenamiento de fuerza, beneficia a las personas con dolor crónico musculo esquelético, independientemente de la patología primaria (fibromialgia, dolor de espalda y cuello, artrosis…).

Los beneficios del ejercicio físico se explican a través de numerosos mecanismos (físicos, biológicos, psicológicos y neurofisiológicos…):

- Mejora de la función y rendimiento físico : fuerza, capacidad cardiovascular, masa muscular, mejora composición corporal, rango articular...

- Mejora de la función metabólica : sensibilidad a la insulina, metabolismo de las grasas…

- Mejora la salud cognitiva y hormonal : La práctica de ejercicio físico de forma regular ha demostrado reducir el estrés, depresión, ansiedad, mejorar el estado de ánimo y aumentar el bienestar tanto físico como psicológico. Durante y post-ejercicio se liberan hormonas y neurotransmisores como las endorfinas, dopamina, serotonina que reducen los niveles de fatiga, dolor e inflamación crónica.

- Reducción del miedo al movimiento (kinesofobia), ansiedad y catastrofización .

- Analgesia (eliminación de la sensación de dolor) inducida por el ejercicio. Disminución de la percepción de dolor y sensibilización (“bajar el volumen del dolor”).

- Adaptaciones estructurales y funcionales en el cerebro . El ejercicio activa la inhibición descendente y disminuye la facilitación descendente (te recomiendo volver a leer la parte I si no recuerdas estos términos).

- Efectos en el sistema inmune . Las citoquinas son proteínas producidas por las células que actúan como “mensajeros intercelulares” y modulan la inflamación, entre otras funciones. Existen citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias. Las citoquinas inflamatorias activan los nociceptores (receptores de señales de alarma), mientras que las citoquinas antiinflamatorias reducen la actividad de los nociceptores. La inactividad física promueve una mayor proporción de citoquinas inflamatorias, mientras que el ejercicio físico cambia el balance hacia una mayor proporción de citoquinas antiinflamatorias.

Aunque sabemos que el ejercicio físico es un potente aliado contra el dolor crónico, como hemos comentado en numerosas ocasiones en este artículo, el dolor es MUY COMPLEJO y de naturaleza MULTIFACTORIAL. No podemos asegurar que ningún tratamiento vaya a ser definitivo en la supresión del dolor, y esta expectación por parte del paciente, en caso de que el dolor no desaparezca por completo, simplemente incrementará su ansiedad y frustración, contribuyendo a empeorar todavía más su condición.

Como problema multifactorial surge la necesidad de un acercamiento al dolor BIOPSICOSOCIAL, donde tanto los aspectos biológicos como psicológicos como sociales deben ser atendidos y tenidos en cuenta. Por lo tanto, cualquier ejercicio o actividad que mejore alguno de estos factores podrá potencialmente disminuir la experiencia de dolor.

En este sentido, las actividades “relajantes” como pilates, tai-chi, yoga o ejercicios en el medio acuático parecen a menudo más recomendables y aceptadas para personas con dolor, mayores, enfermas, frágiles… y aunque efectivamente este tipo de ejercicios pueda mejorar el dolor a través de vías psicológicas y sociales como la reducción de la ansiedad y/o aumento del bienestar, consideramos muy importante ver el BOSQUE y no únicamente los árboles.

Las personas con dolor crónico tienen algunas necesidades de gran importancia que SÓLO podrán ser satisfechas a través de la realización del tipo de ejercicio físico adecuado, adaptado a la persona que lo va a realizar, y sobretodo ESPECÍFICO para la adaptación requerida. Así se describe en uno de los principios básicos del entrenamiento: el principio de especifidad o SAID en inglés (specific adaptions to imposed demands, o adaptaciones específicas a las demandas impuestas). Obtendremos las adaptaciones específicas del tipo de ejercicio físico que desarrollemos. El principio de especifidad es clave en la elección del tipo de ejercicio físico idóneo cuando nuestro objetivo es mejorar nuestra salud. Si conocemos los marcadores más influyentes en la salud, tendremos que incluir habitualmente aquellos tipos de ejercicio que mayores adaptaciones vayan a provocar en la mejora de estos marcadores. Si quisieses aprender inglés, te apuntarías a clase de inglés. No a alemán, ni a chino.

Aunque a priori esto pueda parecer bastante lógico en la práctica nos encontramos que un porcentaje muy bajo de la población es consciente de la dirección de las actividades que elige, cuáles son sus beneficios y adaptaciones, y a menudo “la diversión” es la característica clave para la elección de un tipo de ejercicio sobre otro, y no sus efectos en la salud.

Una vez presentado el “principio de especifidad” y con esta reflexión muy presente sobre que factor dirige verdaderamente nuestras decisiones cuándo elegimos un tipo de ejercicio físico (diversión, salud componente social…) conozcamos que una de las necesidades prioritarias de las personas con dolor crónico es evitar el sedentarismo y todas las comorbilidades asociadas . Las enfermedades crónicas actuales (causantes del 92% de la mortalidad y discapacidad) están relacionadas fundamentalmente con el ESTILO DE VIDA Y EL SEDENTARISMO: obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2, cáncer, etc…

¿SON LAS PERSONAS CON DOLOR CRÓNICO MÁS SEDENTARIAS?

El dolor crónico produce miedo al movimiento, lo que se denomina KINESOFOBIA. La kinesofobia cursa con un temor excesivo y debilitante para desarrollar movimientos o tareas física debido a sentimientos de vulnerabilidad y miedo hacia una nueva lesión o recaida. Las consecuencias son mayor riesgo de empeoramiento y cronificación del dolor, así como discapacidad y disminución de la calidad de vida.

Sabemos que la inactividad física es un factor de riesgo en el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico, mientras que el ejercicio físico disminuye el dolor y la disfunción asociada en personas con dolor crónico. Si las personas con dolor crónico comúnmente manifiestan KINESOFOBIA, adoptarán conductas muy sedentarias, lo que no solo perjudicará más su propio dolor, sino que además como hemos mencionado anteriormente, las expondrá a un mayor riesgo de enfermedad y mortalidad por cualquier causa.

El dolor tiende a reducir drásticamente la actividad, pero también altera negativamente la manera en la que se mueven las personas que lo sufren. Estos cambios hacia patrones de movimiento deficientes parecen un mecanismo de “protección” para evitar el dolor y causan una distribución de cargas en los tejidos inadecuada que puede dar lugar a otras dolencias y lesiones, además de ineficiencia y dificultad para realizar tareas sencillas.

Uno de objetivos del ejercicio en personas con dolor crónico será restaurar la capacidad de movimiento, ir aumentando progresivamente la tolerancia de sus tejidos y evitar el sedentarismo. El entrenamiento de la fuerza prioritariamente, acompañado del entrenamiento de la capacidad cardiovascular, deben ser concebidos como la base de cualquier programa de ejercicio para la salud, puesto que provocan el mayor impacto en todos los marcadores relacionados con la mejora de la calidad de vida, la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y la disminución del riesgo de enfermedad y mortalidad. NO PERDAMOS DE VISTA EL BOSQUE (marcadores más influyentes en la salud) por estar mirando unos árboles (el dolor).

Con la recomendación y práctica exclusiva de actividades “relajantes” tipo yoga o tai-chi, aunque puedan mejorar los niveles de dolor por vías psicosociales, nos estamos dejando fuera elementos CLAVE que deben ser prioritarios en cualquier programa de ejercicio. Esto no significa que ambos tipos de actividad no tengan cabida en un programa correctamente estructurado, simplemente no hay olvidar nunca los elementos imprescindibles que podrán ser complementados por infinidad de actividades dependiendo de los gustos, disponibilidad y demás características individuales de la persona para la cual este diseñado el programa de ejercicio.

De la misma manera, las actividades en piscina no son específicas del tipo de adaptaciones que buscamos, ni siquiera del medio en el que vivimos (medio terrestre, no medio acuático). Acabamos de mencionar como uno de los objetivos primarios del ejercicio en el dolor es restaurar la capacidad de movimiento y la tolerancia de los tejidos a la carga, lo que se conseguirá de manera más efectiva fuera del agua, en el medio donde desarrollamos nuestras vidas, el medio terrestre. Las actividades en el medio acuático pueden mejorar el dolor (igual que las actividades de tipo “relajante”), pero las mayores adaptaciones en la función muscular, ósea, y transferencia del entrenamiento a las actividades de la vida diaria se producirá en el medio terrestre. Aunque en casos específicos, las actividades en medio acuático puedan ser un punto de partida, siempre se debe ir evolucionando a ejercicios en el medio terrestre.

Debemos tener claro que el dolor lleva a las personas hacia la inactividad , introduciéndolas en un círculo vicioso donde la evitación del ejercicio y el sedentarismo provoca un desacondicionamiento general, lo que provocará de forma directa que la persona reduzca aún más sus niveles de actividad física y por tanto empeore más su condición física. Esta retroalimentación negativa sedentarismo-condición física acabará desembocando en que incluso la actividades diarias más básicas desencadenen niveles de fatiga desmesurados, aumentando el riesgo de dependencia y empeorando drásticamente la calidad de vida: “me cuesta mucho, dejo de hacerlo” (necesito ayuda para hacer todo lo que ya no puedo hacer).

El dolor como problema multifactorial podría no mejorar a través de la práctica de ejercicio físico, pero la mejora de la condición física y funcionalidad en la vida diaria sin que empeore el dolor debe ser un objetivo prioritario a perseguir. De lo contrario, no solo aumentará el riesgo de empeoramiento del dolor, sino que además tendremos que lidiar con la aparición de multitud de problemas relacionados: sedentarismo y enfermedades asociadas, dependencia, fatiga, disminución de la calidad de vida, etc…

La incorporación de ejercicio físico no debería concebirse como solo un tratamiento, si no como una parte ESENCIAL de la vida de las personas. La realización de ejercicio físico mediante un programa de entrenamiento ADAPTADO al sujeto, con la intensidad y duración suficientes, independientemente de su edad, sexo y condición, conlleva incrementos significativos en la fuerza muscular, la capacidad cardiovascular, movilidad, habilidad motora, salud ósea (aumentos en la densidad ósea y disminución del riesgo de fracturas), autoestima y longevidad.

Todas las recomendaciones para el manejo del dolor, independientemente del origen, incluyen movimiento. Tenemos evidencia de que la actividad física es efectiva en la disminución del dolor en numerosas y diferentes condiciones: dolor de espalda, dolor de cuello, artrosis, fibromialgia…

El programa de ejercicio físico para la persona con dolor debe ser gradual, partiendo por encontrar movimientos que puedan realizarse sin dolor, o dolor mínimo. Para ello tenemos multitud de variables dentro del programa de ejercicio que podemos manipular hasta encontrar el ejercicio, carga, tempo, rango de movimiento, etc… adecuado para esa persona en particular. Desde este punto inicial, se irán progresando en las diferentes variables, aumentando gradualmente la carga, fuerza y tolerancia de los tejidos y contribuyendo a la desensibilización del sistema.

No te preocupes, OCUPATE. Ten un ROL ACTIVO en tu recuperación. ¡¡Maneja tu dolor a través del CONOCIMIENTO Y EL EJERCICIO FÍSICO!!

REFERENCIAS:

Baraki, A. (2016). Aches and Pains. The Aasgaard Company StartingStrength.com

Booth, J; Moseley, G; et al. (2017). Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 2017;1–9. DOI 10.1002/msc.1191

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Luque-Suarez, A; Martinez-Calderon, J. et al. (2018).Role of kinesiophobia on pain, disability and quality of life in people suffering from chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Br J Sports Med 2018;0:1–8. doi:10.1136/bjsports-2017-098673