El Dolor. Parte I

No hace falta ser masoca. El dolor tiene su lado bueno y es necesario. Es un sistema de alarma interno que posee nuestro cuerpo siempre alerta: ¿nos quemamos cocinando? ¡duele! Y apartamos la mano, ¿nos cortamos mientras pelamos una manzana? ¡duele! Y paramos para redirigir el cuchillo. Como nos la jugaríamos en tareas tan básicas como estas si no tuviésemos un sistema de dolor (de hecho existen enfermedades como la analgesia congénita en la que esta suprimida la sensación de dolor, exponiendo a quien la padece a un alto riesgo de lesión).

Como cualquier otro sistema, por ejemplo, el sistema digestivo, el sistema de dolor puede funcionar incorrectamente. Siguiendo con nuestro ejemplo, seguro que te has pasado unos días estreñido, y en otras ocasiones has comido algo en mal estado que te ha llevado justamente al punto contrario. De igual manera, el sistema del dolor puede funcionar incorrectamente, no activándose y por lo tanto no avisándonos de los potenciales peligros a los que estamos expuestos, o en el extremo opuesto, activándose demasiado: acciones que no suponen ninguna amenaza comienzan a doler o el dolor aparece porque si, de forma espontánea, y sin un desencadenante claro… ¿cuál es la causa de este dolor excesivo?

EL DOLOR: NUESTRA ALARMA DE INCENDIOS

Experimentar dolor es NORMAL, la capacidad de tener dolor es PROTECTORA y NECESARIA.

Podríamos decir que el DOLOR es como la ALARMA DE INCENDIOS de tu casa. Suena para advertirte de que tu casa está en llamas, es un sonido fuerte y desagradable, pero se agradece ¿no? Puede salvar tu vida y alertarte antes de que las llamas acaben con todas tus cosas. Los bomberos vendrían, apagarían el fuego, y la alarma debería de apagarse también, pero… ¿qué pasa si hay un error y la alarma sigue sonando aunque ya no haya fuego?, ¿o qué pasaría si la alarma de incendios se volviese demasiado sensible? Podrías estar cocinando tranquilamente, o encendiendo un poco de incienso, dos acciones que no suponen ningún peligro, y que el sistema de alarma saltase debido a la extrema sensibilidad del detector de humo. En ambos casos el FUEGO no sería el problema, tendrías que reparar y ajustar el sistema de alarma.

En nuestro cuerpo tenemos nuestra alarma de incendios integrada. Nuestro sistema nervioso es el encargado de informarnos que nos encontramos en peligro, es un mecanismo protector, igual que la alarma de incendios. Para ello, contamos con unos nervios especiales encargados de dar la señal de alarma. Estos nervios y receptores están situados por todo el cuerpo. Cuando los receptores reciben un estímulo suficiente, se envían mensajes a la médula espinal que finalmente llegan el cerebro, donde ocurre la decisión final del nivel de peligrosidad de las señales recibidas. En el caso de que en el cerebro se perciban estas señales como nocivas, se experimentará dolor. Por lo tanto el dolor es una proyección del cerebro, el tejido afectado emite únicamente señales de peligro no señales de dolor.

Como hemos introducido al inicio del artículo, idealmente, el dolor experimentado sería proporcional al daño en los tejidos, y esto es así para dolores puntuales, como por ejemplo, pillarte la mano con el maletero del coche (en nuestra analogía, hay fuego = salta la alarma). Pero de la misma manera que el sistema de alarma de incendios puede saltar por una pequeña hilera de humo completamente inocua o por un error en el mecanismo (sin que haya ningún desencadenante), nuestro sistema de dolor puede funcionar incorrectamente, volviéndose los nervios encargados de la señalización muy sensibles, activándose con demasiada facilidad. Veamos estas situaciones un poco más en profundidad a través de LA TEORÍA TRADICIONAL DEL DOLOR, Y EL MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR.

TEORIA TRADICIONAL DEL DOLOR

Durante mucho tiempo se concibió el dolor como un modelo que iba de “abajo hacia arriba”, donde el dolor comienza en los nervios encargados de inervar las diferentes estructuras de nuestro cuerpo, llevando la señal de alarma hasta el cerebro. Tras sufrir daño en un tejido, se envía desde los nervios una señal proporcional a ese daño a la médula espinal (lo que nos permite el “acto reflejo”, por ejemplo apartar la mano rápido de un objeto demasiado caliente) y más tarde al cerebro, percibiendo nosotros finalmente dolor en la localización del daño y en proporción a la intensidad de la señal.

Esto se conoce como TEORÍA TRADICIONAL DEL DOLOR , y resulta una explicación satisfactoria para lesiones agudas, como golpearnos con el pico de una mesa: el dolor que percibimos es instantáneo, localizado, y acorde con lo fuerte que nos hemos golpeado. Después de una lesión, el cuerpo vuelve más sensibles a los nervios de la zona afectada con el fin de proteger los tejidos hasta que estén recuperados. De esta manera, la señal de dolor se desencadena con mucha más facilidad para esa zona y te recuerda de manera constante que debes tener especial cuidado.

Seguro que algún verano has cogido la playa con ganas el primer día y te has quemado con el sol. Tu piel se pone roja y duele al mínimo contacto, aunque sea una caricia, o el propio roce de la sabana cuando duermes. Esto no significa que dormir sobre una sábana o que te hagan una caricia vaya a empeorar la quemadura, pero tu sistema de alarma te recuerda que seas cuidadoso.

Esta “hipersensibilidad” es mantenida por el cuerpo durante unas semanas como mecanismo de protección mientras la estructura afectada se recupera (en lesiones comunes generalmente entorno a las 2-6 semanas). Más allá de este punto el DOLOR se convierte en el problema, no el tejido lesionado inicialmente (recuerda en nuestra analogía, que en una alarma que no funcionaba correctamente, la alarma era el problema, no el fuego). Este fallo en el sistema del dolor provoca no solo que la hipersensibilidad se mantenga en el área lesionada sino que también pueda extenderse a otras zonas del cuerpo.

Seguro que todos conocemos personas con “dolor de espalda crónico” a las que les han realizado cientos de radiografías y resonancias sin encontrar nada que indique daño en el tejido, y por el contrario, otras personas que presentan diversas lesiones según la prueba de imagen no tienen absolutamente ningún dolor. Es muy importante que entendamos que NO SIEMPRE EL DOLOR ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL DAÑO EN LOS TEJIDOS.

Numerosos estudios científicos han demostrado la falta de correlación entre prueba de imagen, daño, degeneración en los tejidos y dolor en diversas zonas del cuerpo:

-Culvenor y colaboradores (2018) realizaron una resonancia en 5397 rodillas concluyendo que 1 de 2 personas mayores de 40 años, y 1 de cada 5 personas menores de 40 años SIN DOLOR presentaban cambios en la articulación (desgarro meniscal, defecto cartilaginoso…).

-Brinijikji y colaboradores en su revisión sistemática en pruebas de imagen en la columna en personas SIN DOLOR encontraron que el 37% de sujetos de 20 años y el 96% de los sujetos de 80 años presentaban algún tipo de degeneración en los discos vertebrales. Ninguna de estas personas tenía dolor.

-Tempelhof et al realizaron ultrasonidos en los hombros de 411 asintomáticos. Encontraron que el 23% de las personas tenían desgarro en el manguito de los rotadores. Ninguna presentaba dolor .

-Algunas cirugias simuladas son igual de efectivas que cirugías reales para disminuir el dolor y discapacidad (Louw; Diener; Fernández-de-las-peñas; Puentedura, 2016).

Efectivamente, los hallazgos (protrusiones, hernias, artrosis…) encontrados en una radiografía o resonancia no tienen por qué implicar dolor, y se encuentran comúnmente en personas completamente asintomáticas. Estos cambios en nuestras estructuras son parte del proceso de cumplir años, igual que nos salen arrugas, y NO TIENEN POR QUÉ SIGNIFICAR DOLOR, perdida de funcionalidad o cirugía. El diagnostico a través de prueba de imagen debe ser tomado con precaución.

Como vemos el sistema del dolor es altamente complejo, y la teoría tradicional (me hago daño-me duele) es insuficiente, y es que nos estamos dejando fuera un elemento clave… EL CEREBRO. Surge la necesidad de abordar el dolor desde una perspectiva biológica, psicológica y social, conozcamos el MODELO BIOPSICOSOCIAL del dolor.

MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR Y MI PRIMERA BRECHA:

A los 12 años estaba por el campo y un perro que se había escapado de una finca comenzó a perseguirme con intenciones de querer morderme (¡¡o algo peor!!). Corrí, corrí y corrí como si no hubiese un mañana, mirando para atrás de vez en cuando para ver cuanta distancia le sacaba. Como iba corriendo mirando hacia detrás, no me di cuenta de que me acercaba a unos remolques, y cuando volví a girar la cabeza, me golpee muy fuerte contra ellos. Podría jurar que ni me entere de que me había dado un golpe contra algo. Justo después comencé a trepar por los remolques para ponerme a salvo. Una vez encima del remolque miré para abajo, y ahí estaba el perro saltando furioso (se había quedado sin comer), ¡¡ YO ESTABA A SALVO!! Respiré tranquila y aliviada, y en ese momento empecé a notar la frente muy mojada y un dolor fortísimo. Me lleve la mano a la frente pensando que era sudor, pero era SANGRE, estaba sangrando a chorros. Me había hecho una brecha al golpearme con los remolques y ni me había enterado. Me encontraba en un contexto en que mi cerebro determinó que la SUPERVIVENCIA era una prioridad para mí, no tener una brecha en la frente.

El cerebro es un elemento clave en el dolor, podemos decir que el dolor es una proyección del cerebro. Mientras las señales enviadas por parte de los nervios viajan hacia el cerebro (como explicamos en la teoría tradicional del dolor), otras señales viajan del cerebro hacia los nervios, ajustando su sensibilidad. Estas señales descendentes están moduladas en base a distintos factores como nuestro entorno (corriendo para salvar tu vida de un perro hambriento o tirada en el sofá), nuestro estado emocional (triste, feliz…), cuánto tiempo lleva presente el dolor: me golpeo y me duele, ¿o llevo años con el mismo dolor?.

El cerebro integra todos estos factores con las señales recibidas de los nervios especializados para generar nuestra respuesta final de dolor. La teoría tradicional concebía el dolor como una vía de una sola dirección, lineal, “de abajo hacia arriba”, cuando en realidad se procesa de manera circular (las señales ascendentes viajan de los nervios al cerebro, y las descendentes del cerebro a los nervios).

Por lo tanto, EL MODELO BIOPSICOSOCIAL DEL DOLOR engloba los factores psicológicos, sociales y biológicos concibiéndonos como un organismo vivo y ADAPTABLE , ¿qué habría sido de mi si en el momento de abrirme la cabeza contra el remolque me hubiese puesto a preocuparme por mi brecha? No creo que al perro le hubiese dado ninguna pena, y habría tenido problemas mayores.

El cerebro puede liberar muchas sustancias químicas que afectan al dolor, disminuyéndolo o amplificándolo, lo que se conoce como “inhibición descendente” y “facilitación descendente” respectivamente.

Durante la INHIBICIÓN DESCENDENTE el cerebro envía sustancias químicas que “apagan” la señal nerviosa recibida desde los tejidos afectados. Hacerse una brecha contra un remolque es MUY DOLOROSO, pero durante una situación de emergencia como la de estar huyendo de un perro asesino, mi cerebro priorizó la supervivencia liberando una serie de sustancias químicas para aliviar el dolor hasta que yo estuviese a salvo (por ejemplo, entre ellas, la conocida adrenalina).

El cerebro activa la INHIBICIÓN DESCENDENTE enviando estas sustancias químicas “calmantes” del dolor desde la médula espinal hacia el resto del cuerpo. Las sustancias químicas liberadas llegan a los nervios donde bloquean las señales de daño e inflamación. El ejercicio físico y el movimiento son dos vías que han demostrado activar la inhibición descendente (no hace falta que te persiga un perro) y de las que hablaremos más en las próximas partes de este artículo.

Con resultados opuestos tenemos la FACILITACIÓN DESCENDENTE . El cerebro puede liberar otras sustancias que amplificar el dolor, desde la médula espinal hacia el resto del cuerpo, aumentando las señales de daño e inflamación en los nervios. Si este proceso es activado con demasiada regularidad, se producen cambios físicos en los nervios que conllevan una sensibilización central o hipersensibilización del sistema, que percibirá el dolor de manera muy desproporcionada al daño real existente en el tejido (si es que verdaderamente existe algún daño). La FACILITACIÓN DESCENDENTE puede originar mucho dolor en pequeñas lesiones, en antiguas lesiones ya curadas, o incluso dolor en tejidos no lesionados, debido a esta hipersensibilidad en los nervios.

Hay muchos factores que afectan en el sistema de FACILITACIÓN DESCENDENTE o AMPLIFICACIÓN DEL DOLOR :

-La genética es uno de ellos, lo que expone a algunas personas a un mayor riesgo de sufrir dolor crónico tras una lesión u enfermedad.

-Otro factor IMPORTANTÍSIMO es la expectativa de dolor. Como muestra de ello, tenemos el estudio de Geuter& Büchel (2013), en el que tras la aplicación de una simple crema hidratante, vieron cómo podía afectar el hecho de que los participantes del estudio pensasen que esa crema iba a causarles dolor. Esta expectativa de dolor fue suficiente para que la CREMA HIDRATANTE aumentase la experiencia de dolor y activar la facilitación descendente. Observaron a través de una resonancia magnética como la actividad relacionada con el dolor en la médula espinal se amplificó.

Este efecto nocebo (contrario al placebo) consiste en la aparición de eventos negativos producidos consecuencia de tus propias expectativas negativas. Si mañana te realizasen una resonancia en la espalda y te dijesen que tienes una hernia discal, tu probabilidad de sufrir dolor de espalda aumentaría por el simple hecho de asociar esta degeneración en el tejido con dolor. Así es… amplificar la respuesta de dolor es tan fácil como creer que te va a doler.

RECAPITULANDO… PUNTOS CLAVE:

-El DOLOR es un mecanismo de ALARMA necesario para nuestra supervivencia.

-El dolor es COMPLEJO y MULTIFACTORIAL . Debe abordarse desde una perspectiva PSICOBIOSOCIAL.

-EL CEREBRO tiene un papel CLAVE en el DOLOR. El dolor es una proyección del cerebro. El cerebro puede liberar diferentes sustancias químicas que afectan al dolor, disminuyéndolo (inhibición descendente) o amplificándolo (facilitación descendente).

-Cuidado con los perros cuando vayáis por el campo (también cuidado con los remolques, ir mirando hacia delante cuando corraís).

EN EL PRÓXIMO ARTÍCULO…

¿Cuáles son los fallos actuales en el acercamiento al dolor? ¿Reposo si duele? ¿Voy a que me den un masaje, o a que “me coloquen”?

¡CONTINUAMOS EN LA SIGUIENTE PARTE!

REFERENCIAS:

Baraki, A. (2016). Aches and Pains. The Aasgaard Company StartingStrength.com

Brinjikji et al. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology. Apr 1;36(4):811-816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173

Culvenor et al. (2018). Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. doi:10.1136/bjsports-2018-099257

Ellingson, L. D., Stegner, A. J., Schwabacher, I. J., Koltyn, K. F., & Cook, D. B. (2016). Exercise Strengthens Central Nervous System Modulation of Pain in Fibromyalgia. Brain sciences , 6 (1), 8. doi:10.3390/brainsci6010008

Geuter& Büchel. (2013). Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment. J Neurosci. Aug 21;33(34):13784-90. doi: 10.1523/JNEUROSCI.2191-13.2013.

Gosling, Artur Padão. (2012). Physical therapy action mechanisms and effects on pain management. Revista Dor , 13 (1), 65-70. https://dx.doi.org/10.1590/S1806-00132012000100012

Lima, L. V., Abner, T., & Sluka, K. A. (2017). Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. The Journal of physiology , 595 (13), 4141-4150.

Louw A, Diener I, Fernández-de-las-peñas C, Puentedura EJ. (2016). Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the Literature. Pain Med.

Tempelhof S, Rupp S, Seil R. (1999). Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(4):296-9.

www.retrainpain.org